1. Summierung einfacher Behandlungsfehler zum groben Behandlungsfehler

In einer jüngeren Entscheidung hat das Oberlandesgericht Koblenz (Urteil vom 06.12.2007 10 O 292/05-) anlässlich einer zahnärztlichen Behandlung noch einmal festgestellt, dass auch mehrere einfache Behandlungsfehler im Verlauf einer Behandlung einen groben Behandlungsfehler begründen können, mit der Folge einer weitreichenden Beweislastumkehr zugunsten des klagenden Patienten. Das Gericht hat festgestellt, dass auch dann von einem groben Behandlungsfehler ausgegangen werden könnte, wenn sich dies aus der Gesamtbetrachtung der Behandlung ergebe, dass das Vorgehen des Arztes aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich ist und einem Arzt ein solcher fehlerhafter Behandlungsverlauf schlechterdings nicht unterlaufen darf, auch wenn jeder Fehler für sich genommen nur einen einfachen Behandlungsfehler darstelle (so bereits BGH vom 29.05.2001 VI ZR 120/00-).

Im vorliegenden Fall nahm das Gericht dies an, weil dem behandelnden Zahnarzt sowohl bei der präoperativen Beurteilung der vorliegenden Röntgenaufnahmen (schlechte Qualität der Aufnahmen ließen keine sichere Beurteilung zu) als auch im Rahmen der postoperativen Betreuung des Patienten (Nichtabklärung des Verdachtes einer Knochenmarkentzündung) schon für sich genommenen Fehler unterlaufen sind, die an der Grenze zum groben Behandlungsfehler lagen, in ihrer Summe aber auf jeden Fall einen grob fehlerhaften Behandlungsverlauf begründeten.

2. Selbständiges Beweisverfahren in Arzthaftungsfällen

Auch wenn der Bundesgerichtshof sich zur Frage der grundsätzlichen Zulässigkeit des selbstständigen Beweisverfahrens gem. § 485 Abs. 2 ZPO bereits geäußert hat und dabei feststellte, dass die abstrakte Frage nach dem Vorliegen eines Behandlungsfehlers unzulässig ist (vgl. BGH vom 21.01.2003 VI ZB 51/02-), bereitet der Umgang mit entsprechenden Verfahren in Arzthaftungsfällen erhebliche Probleme.

Dabei ist bedauerlicherweise festzustellen, dass nach wie vor viele Gericht die abstrakte Frage nach dem Vorliegen eines ärztlichen Behandlungsfehlers zulassen, was im Ergebnis einen an sich unzulässigen Ausforschungsbeweis darstellt (so auch krit. OLG München vom 09.02.2006 1 W 805/06 -). Insofern ist es zu begrüßen, dass in einer jüngeren Entscheidung des Oberlandesgericht Oldenburg (Urteil vom 28.05.2008 5 W 41/08 -) noch einmal klargestellt worden ist, dass die Frage nach dem Vorliegen eines ärztlichen Behandlungsfehlers im Rahmen eines selbständigen Beweisverfahrens auf jeden Fall nur dann zulässig sein kann, wenn der Antragssteller konkrete Anhaltspunkte darlegt, die einen Behandlungsfehler begründen könnten. Die schlichte Frage nach dem Vorliegen eines Behandlungsfehlers ist auch nach Auffassung des Oberlandesgerichts Oldenburg ein unzulässiger Ausforschungsbeweis.

Die unterschiedlichen Kooperationsformen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern rücken verstärkt auch in den Fokus der Sozialgerichte. In einer aktuellen Entscheidung hat das Landessozialgericht Sachsen (Urteil vom 30.04.2008 L 1 KR 103/07 nicht rechtskräftig) den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses verneint, weil die ambulanten Operationen nicht durch Krankenhausärzte, sondern durch einen niedergelassenen Vertragsarzt durchgeführt worden sind.

Dies folge nach Auffassung des Gerichtes aus einer Auslegung des § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag sowie dem Gesamtzusammenhang. Das Gericht nimmt dabei zunächst an, dass aus den gesetzlichen Bestimmungen zur Krankenhausbehandlung im SGB V ein allgemeiner Grundsatz folge, dass vergütungsfähige Krankenhausleistungen nur solche seien könnten, welche das Krankenhaus durch eigenes Personal durchführen lässt. Die in § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntG vorgesehene Ausnahme von diesem Grundsatz ist nach Meinung des Gerichtes auf die Durchführung ambulanter Operationen nicht anwendbar, weil es insoweit nicht zulässig sei, die Hauptverantwortung für die behandlung auf Dritte zu übertragen (Problem des unechten Konsiliararztvertrages). Darauf aufbauend nimmt das Landessozialgericht Sachsen an, dass der AOP-Vertrag die Leistungserbringung durch Dritte nicht zulasse, weil die im AOP-Vertrag angelegte Differenzierung der Leistungserbringung von Krankenhausärzten und Vertragsärzten erfordere, dass die Durchführung ambulanter Operationen im Krankenhaus durch Krankenhausärzte und durch Vertragsärzte klar von einander abgegrenzt werden müsse. Aus dem Gesamtzusammenhang des AOP-Vertrages folge nach Meinung des Gerichts, dass der im Krankenhaus ambulant operierende Vertragsarzt lediglich vertragsärztlich tätig sei und nicht als Krankenhausarzt. Andernfalls bestehe nach Auffassung des Gerichtes auch die Gefahr, dass der Vertragsarzt durch seine Tätigkeit am Krankenhaus, seine vertragsärztlichen Pflichten umgehen könne. Das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen ist noch nicht rechtskräftig.

Die Revision des Krankenhausträgers ist derzeit beim Bundessozialgericht anhängig (-B 1 KR 13/08 R-).

Tipp: Das Urteil gibt verstärkten Anlass Kooperationsverträge zwischen Krankenhäuser und Vertragsärzten einer genauen rechtlichen Kontrolle zu unterziehen. Sollte das Bundessozialgericht die Rechtsauffassung des Landessozialgerichts Sachsen bestätigen, werden die Krankenkassen solche Kooperationsformen verstärkt zum Anlass von Regressen bzw. Leistungsverweigerungen nehmen. Die Einbindung niedergelassener Vertragsärzte in die Leistungserbringung im Krankenhaus insbesondere bei ambulanten Operationen birgt für die beteiligten Krankenhäuser und niedergelassenen Ärzte erhebliche rechtliche Gefahren.

Aufgrund der Verfügung der Oberfinanzdirektion Koblenz vom 12.12.2005 (DStR 2006, 610) und ähnlichen Verfügungen in anderen Bundesländern kam es in jüngster Vergangenheit für die Übernehmer von Arztpraxen immer wieder zu Problemen mit der steuerlichen Berücksichtigung des gezahlten Kaufpreises. Mehrere Finanzämter vertraten dabei die Auffassung, dass der immaterielle Praxiswert als wirtschaftlicher Vorteil einer Vertragsarztzulassung anzusehen sei, der ein nicht abnutzbares immaterielles vom Praxiswert zu trennendes Wirtschaftsgut darstelle, was im Ergebnis die Abschreibungsmöglichkeiten des Übernehmers der Praxis hinsichtlich des gezahlten Kaufpreises erheblich einschränkte.

Dieser Auffassung der Finanzbehörden ist das Finanzgericht Rheinland-Pfalz im Urteil vom 09.04.2008 (-2 K 2649/07- nicht rechtskräftig) nunmehr entgegengetreten. Zumindest für den Fall, dass der Erwerber einer Arztpraxis diese fortführt, ist nach dem Finanzgericht Rheinland-Pfalz davon auszugehen, dass die fortgeführte Praxis und der sich im immateriellen Praxiswert abbildende Patientenstamm eine untrennbare Einheit mit der Kassenarztzulassung darstellen. Steht die Fortführung der Praxis im Vordergrund, ist daher für eine gesonderte steuerrechtliche Berücksichtigung des Vertragsarztsitzes kein Raum, was das Gericht auch damit begründete, dass die Vertragsarztzulassung als solche nicht veräußerbar sei und die vertragsarztrechtlichen Vorschriften über die Praxisnachfolge und Zulassung gerade verhindern wollen, dass die vertragsärztliche Zulassung zu einem "Handelsgut" verkomme. Ihr kommt nach Auffassung des Gerichts kein eigenständiger Vermögenswert zu.

Die Revision gegen das Urteil ist beim Bundesfinanzhof derzeit noch anhängig (BFH VIII R 13/08-).

Die klagende Psychologische Psychotherapeutin, die beim Psychologischen Dienst für Ausländer des Caritasverbandes M. beschäftigt ist, beantragte eine Ermächtigung an der Teilnahme an der psychotherapeutischen Versorgung.

Den Bedarf begründete sie mit dem Fehlen von Psychotherapeuten, die wie sie selbst- Behandlungen von griechisch sprechenden Patientin in deren Muttersprache anbieten könnten. Das Bundessozialgericht hat in seiner Revisionsentscheidung vom 06.02.2008 ausgeführt, dass der Klägerin kein Anspruch auf Ermächtigung für psychotherapeutische Versorgung von Versicherten in deren griechischer Muttersprache zustehe. Ein Bedarf für eine solche Ermächtigung, deren Rechtsgrundlage sich nur aus § 31 Ärzte-ZV ergeben könne, bestehe nicht, weil die zugelassenen Therapeuten alle erforderlichen Leistungen erbringen könnten. Das Versorgungsdefizit, dessen Behebung eine Ermächtigung dient, könne sich immer nur auf medizinisch-fachliche Kriterien beziehen. Die möglicherweise fehlenden- Kenntnisse des Therapeuten in der Muttersprache des Patienten begründeten keine qualitativ unzureichende Versorgung. Versicherte mit einer nicht deutschen Muttersprache haben keinen Anspruch darauf, dass ihnen Therapeuten zur Verfügung stehen, die sich mit ihnen in ihrer Muttersprache unterhalten können (BSG v. 06.02.2008 B 6 KA 40/06 R-).

Herr Rechtsanwalt JR Dr. Luxenburger und Herr Rechtsanwalt Dr. Wölk

zur Verfügung.